細菌性肺炎

Last updated: 2022-09-29

　細胞性免疫の低下が主体であるHIV感染者で、細菌性肺炎の重要性が強調されることは少ないが、HIV感染者は細菌性肺炎の発症頻度が高い。病期の進行に伴う汎血球減少と、特異抗体産生能の低下に伴うオプソニン作用の減弱などが機序として想定されている。

病原体

　原因菌としては、肺炎球菌、インフルエンザ菌が多く、非HIV患者と変わらない。一方でレジオネラやマイコプラズマ感染症は少ないとの報告もある。
　特に肺炎球菌性肺炎のリスクは著しく高く、非HIV症例に比べ10倍以上の頻度であり、菌血症の頻度は100倍とされ、重症化しやすい。
　重複感染も稀ではないため注意が必要である。特に結核の合併を常に念頭に置き、結核菌塗抹・培養を実施すること。

臨床像

　CD4値にかかわらず発症しうる。症状は発熱、咳嗽、喀痰といった非HIVと同様の症状を示すことが多いが、両側性陰影を呈するような非典型例では乾性咳嗽を呈する。
　X線所見では非HIV感染者と同様にfocal consolidationを呈する事が多い。しかし、稀ならずニューモシスチス肺炎と鑑別が困難な両側性のスリガラス様陰影や、多発性陰影、空洞形成などを呈しうる。CD4<200/μLの免疫不全例で空洞性病変を認めた場合には、肺結核よりもP. aeruginosaとS.aureusによる肺炎の頻度が高い事が知られている。空洞形成例ではノカルジアも重要な鑑別疾患となる（別項参照）。細胞性免疫が感染防御に重要なレジオネラ肺炎がHIV感染者で多いという報告はない。ST合剤による一次予防がレジオネラにも有効である事が関連している可能性を指摘する専門家もいる。

診断

　喀痰のグラム染色、および培養検査を行う。HIV感染者の肺病変では常に結核の可能性を念頭におき、大部屋や結核の曝露事故が起こりうるような環境での不用意な採痰は避けることが望ましい。
　肺炎球菌性肺炎では血液培養の陽性率が高いため、抗菌薬投与前に血液培養を採取する。尿中抗原検査も有用である。
　両側性びまん性陰影ではニューモシスチス肺炎との鑑別が必要となるが、LDHの上昇がみられない場合には細菌性肺炎の可能性が高い。血清β-D glucan陰性もニューモシスチス肺炎の可能性の除外に有用である。
　肺クリプトコックス症ではさまざまな画像所見をとりうる。起炎菌が不明で抗菌薬による治療効果に乏しい場合は、血清クリプトコックス抗原検査も考慮する。
　複数の病原体が肺病変の原因となっている事もあるため、CTで性質の異なる陰影がある場合には積極的に複数の病原体の存在を疑う事が重要である。

治療と予防

　通常の細菌性肺炎の治療に準ずる。
　肺炎球菌ワクチンの接種により肺炎発症のリスクが低下することが確認されており、その効果はワクチン接種がCD4＜100/µLで行われた場合にも見られる。

写真1. PCP と類似した画像所見を呈した肺炎球菌性肺炎

写真2. ニューモシスチス肺炎＋ノカルジア肺炎

写真3. ブドウ球菌性肺炎＋結核

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