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HIV感染症の診断

治療の進歩により、HIV感染症は早期に診断できれば長期生存が期待できる疾患となっています。また細胞性免疫不全が進行しエイズを発症してしまった場合でも、経過中の早い時期にHIV感染症の存在に気付くことができれば、救命し長期生存につなげられる疾患は多数あります。HIV感染症の早期診断は、感染者自身に大きな利益をもたらします。

HIV感染症に特異的な症状はなく、診断のためにはHIVの検査を行う必要があります。検査は通常(1)スクリーニング検査 (2)確認検査 の順番で行われ、確認検査が陽性となればHIV感染が確定します(図1)。医学的に必要性があるにも関わらず意識障害などのため本人の同意を得ることができないような場合を除き、検査を行う前に本人に説明し同意を得る必要があります。

図1 診療におけるHIV-1/2感染症診断のためのフローチャート1)

  1. 明らかな感染のリスクがある場合や急性感染を疑う症状がある場合は抗原・抗体同時検査法によるスクリーニング検査に加えHIV-1 核酸増幅検査法による検査も考慮する必要がある。(ただし、現時点では保険適応がない。)
  2. 急性感染を疑って検査し、HIV-1/2 スクリーニング検査とウエスタンブロット法が陰性または保留であり、しかも、HIV-1 核酸増幅検査法(RT-PCR法)が陽性であった場合は、HIV-1の急性感染と診断できるが、後日、HIV-1/2 スクリーニング検査とウエスタンブロット法にて陽性を確認する。
  3. HIV-1 感染者とするが、HIV-1 核酸増幅検査法(RT-PCR:リアルタイムPCR法または従来法の通常感度法)で「検出せず※」の場合(従来法で実施した場合は、リアルタイムPCR法または従来法の高感度法における再確認を推奨)はHIV-2 ウエスタンブロット法を実施し、陽性であればHIV-2の感染者であることが否定できない(交差反応が認められるため)。このような症例に遭遇した場合は、専門医、専門機関に相談することを推奨する。
  4. 後日、適切な時期にウエスタンブロット法で陽性を確認する。
  5. 2週間後の再検査において、スクリーニング検査が陰性であるか、HIV-1/2の確認検査が陰性/保留であれば、初回のスクリーニング検査は偽陽性であり、「非感染(感染はない)」と判定する。
  6. 感染のリスクがある場合や急性感染を疑う症状がある場合は保留として再検査が必要である。また、同様な症状を来たす他の原因も平行して検索する必要がある。
  • 注1:妊婦健診、術前検査等の場合にはスクリーニング検査陽性例の多くが偽陽性反応によるため、その結果説明には注意が必要
  • 注2:母子感染の診断は、移行抗体が存在するため抗体検査は有用でなく、児の血液中のHIV-1抗原、またはHIV-1核酸増幅検査法により確認する必要がある。

HIVスクリーニング検査として、現在日本では第4世代のスクリーニング検査が広く用いられています(表1)。第4世代検査ではHIV抗体とHIV抗原を同時に検査するため、ウインドウピリオド(HIV感染が成立してから検査が陽性となるまでの期間)が短くなっていますが、感染初期には偽陰性となることもあります。このため、最近リスク行為があった場合や急性HIV感染症を疑う所見がみられる場合には、間をあけた再検査を行うか、HIV-1 RNA-PCR法による診断確定を行う必要があります

*2012年1月現在、急性HIV感染症の診断目的には保険適応なし

表1 HIV感染症診断に用いられる各検査の特徴
検査の種類検査の対象ウインドウピリオドその他
スクリー
ニング
第1世代 HIV-1 IgG 約50日 偽陽性あり
第2世代 HIV-1/2 IgG
第3世代 HIV-1/2 IgG/M 最短22日3)
第4世代 第3世代+HIV-1 p24抗原 最短17日3)
ウエスタンブロット法 HIV粒子の各構成成分に
対するIgG抗体
全バンドが陽転化するまでの
時間には個人差が大きい
特異度が高い
核酸増幅検査(PCR法) HIV-1 RNA
(HIV-2 RNAについては
研究室レベルの検査)
約2週間 稀に偽陽性

現在使用できるスクリーニング検査は感度・特異度とも非常に高い優れた検査ですが、常に偽陽性の可能性があり、これは感染率が低い集団で検査を行う際に特に大きな問題となります。スクリーニング検査陽性の段階で結果説明を行う場合には、必ず偽陽性の可能性を念頭に置く必要があります。

前述のように、感染リスク行為から間もない時点でのHIVスクリーニング検査陰性の結果は、必ずしも「感染していない」ことを意味するものではありません。また未感染であった場合でも、リスクを自覚した自発的な検査は、その後の受検者の感染リスクを低下させうる大きなチャンスです。検査結果にかかわらず、受検者がその後より安全な行動(性交渉を行う際には常にコンドームを使用するなど)を取ることができるような指導を行う必要があります。

参考文献

  1. 診療におけるHIV-1/2感染症の診断 ガイドライン2008(日本エイズ学会・日本臨床検査医学会 標準推奨法). 日本エイズ学会誌 11(1):70-72, 2009.
  2. Fiebig EW, et al. Dynamics of HIV viremia and antibody seroconversion in plasma donors: implications for diagnosis and staging of primary HIV infection. AIDS 2003;17:1871-1879.
  3. Patel P, et al. Detecting acute human immunodeficiency virus infection using 3 different screening immunoassays and nucleic acid amplification testing for human immunodeficiency virus RNA, 2006-2008. Arch Intern Med 2010;170(1):66-74.
  4. Pandori MW, et al. Assessment of the ability of a fourth-generation immunoassay for human immunodeficiency virus (HIV) antibody and p24 antigen to detect both acute and recent HIV Infections in a high-risk setting. J Clin Microbiol 2009;47(8):2639-2642.
  5. Wians FH, et al. Evaluation of four qualitative third-generation HIV antibody assays and the fourth-generation Abbott HIV Ag/Ab Combo Test. Laboratory Medicine 2011;42:523-535.

参考:HIV感染症の診断に関わる検査の保険適応について

HIV感染症の診断・診療に関わる代表的な検査の保険適用を示します(該当部分を抜粋)。

医科診療報酬点数表(平成24年3月5日現在)
D012 感染症免疫学的検査
17 HIV-1抗体 120点
18 HIV-1,2抗体定性、HIV-1,2抗体半定量、HIV-1,2抗体定量、
   HIV-1,2抗原・抗体同時測定定性、HIV-1,2抗原・抗体同時測定定量
127点
33 HIV-1抗体(ウエスタンブロット法) 280点
36 HIV-2抗体(ウエスタンブロット法) 380点
D023 微生物核酸同定・定量検査
9 HIV-1核酸定量
  注 検体の超遠心による濃縮前処理を加えて行った場合は、130点を加算する。
520点
12 HIV-ジェノタイプ薬剤耐性

6000点

医科診療報酬点数表に関する事項(通知)(平成24年3月5日保医発0305第1号)
別添1(医科点数表)

D012 感染症免疫学的検査

(9) 診療録等から非加熱凝固因子製剤の投与歴が明らかな者及び診療録等が確認できないため血液凝固因子性剤の投与歴は不明であるが、昭和53年から63年の間に入院し、かつ、次のいずれかに該当する者に対して、「17」のHIV-1抗体、「18」のHIV-1,2抗体定性、半定量または定量、又はHIV-1,2抗原・抗体同時測定定性又は定量を実施した場合は、HIV感染症を疑わせる自他覚症状の有無に関わらず所定点数を算定する。

ただし、保険医療機関において採血した検体の検査を保健所に委託した場合は、算定しない。

ア. 新生児出血症(新生児メレナ、ビタミンK欠乏症等)等の病気で「血が止まりにくい」との指摘を受けた者
イ. 肝硬変や劇症肝炎で入院し、出血の著しかった者
ウ. 食道静脈瘤の破裂、消化器系疾患により大量の吐下血があった者
エ. 大量に出血するような手術を受けた者(出産時の大量出血も含む。)

なお、間質性肺炎等後天性免疫不全症候群の疾病と鑑別が難しい疾病が認められる場合やHIVの感染に関連しやすい性感染症が認められる場合、既往がある場合又は疑われる場合でHIV感染症を疑う場合は、本検査を算定できる。

(10) HIV-1抗体及びHIV-1,2抗体定性、半定量又は定量、HIV-1,2抗原・抗体同時測定定性又は定量

ア. 区分番号「K920」輸血量(「4」の自己血輸血を除く。以下この項において同じ。)を算定した患者又は血漿成分製剤(新鮮液状血漿、新鮮凍結人血漿等)の輸注を行った患者に対して、一連として行われた当該輸血又は輸注の最終日から起算して、概ね2ヶ月後に「17」のHIV-1抗体、「18」のHIV-1,2抗体定性、半定量または定量、又はHIV-1,2抗原・抗体同時測定定性又は定量の測定が行われた場合は、HIV感染症を疑わせる自他覚症状の有無に関わらず、当該輸血又は輸注につき1回に限り、所定点数を算定できる。
イ. 他の医療機関において輸血量の算定又は血漿成分製剤の輸注を行った場合であってもアと同様とする。
ウ. ア又はイの場合においては、診療報酬明細書の摘要欄に当該輸血又は輸注が行われた最終日を記載する。

(11) 「18」のHIV-1,2抗体定性、半定量または定量は、EIA法、PA法又は免疫クロマト法による。

(39) 「33」のHIV-1抗体(ウエスタンブロット法)又は「36」のHIV-2抗体(ウエスタンブロット法)は、スクリーニング検査としての「17」のHIV-1抗体、「18」のHIV-1,2抗体定性、半定量または定量、又はHIV-1,2抗原・抗体同時測定定性又は定量が陽性の場合の確認診断用の検査である。

(44) 「39」のHIV抗原は、HIV感染者の経過観察又はHIV感染ハイリスク群が急性感染症状を呈した場合の確定診断に際して測定した場合に算定する。

D023 微生物核酸同定・定量検査

(16) HIV-1核酸定量

ア. 「9」のHIV-1核酸定量はPCR法と核酸ハイブリゼーション法を組み合わせた方法により、HIV感染者の経過観察に用いた場合又は区分番号「D012」感染症免疫学的検査の「17」のHIV-1抗体、「18」のHIV-1,2抗体定性、半定量または定量、又はHIV-1,2抗原・抗体同時測定定性又は定量が陽性の場合の確認診断に用いた場合のみに算定する。
イ. HIV-1核酸定量と区分番号「D012」感染症免疫学的検査の「33」のHIV-1抗体価(ウエスタンブロット法)を併せて実施した場合は、それぞれを算定することができる。

(18) 「12」のHIV-ジェノタイプ薬剤耐性は、抗HIV治療の選択及び再選択の目的で行った場合に、3月に1回を限度として算定できる。